CADASTRO ANAMNESE

Preencha com atenção os seus dados para agilizar a análise e a confirmação da participação.

DADOS PESSOAIS

Menores de 18 anos de idade podem participar apenas com a presença de um dos pais ou responsáveis ou com a apresentação do documento assinado e registrado em cartório com sua respectiva autorização (baixe o documento aqui).

SEU ENDEREÇO

REGISTRO MÉDICO

Você usa álcool?

Nunca usei Uso às vezes Uso com frequência Parei de usar

Você fuma cigarro?

Nunca usei Uso às vezes Uso com frequência Parei de usar

Você fuma maconha?

Nunca usei Uso às vezes Uso com frequência Parei de usar

Você usa cocaína?

Nunca usei Uso às vezes Uso com frequência Parei de usar

Você fuma crack?

Nunca usei Uso às vezes Uso com frequência Parei de usar

Você usa LSD?

Nunca usei Uso às vezes Uso com frequência Parei de usar

Apresenta doença psiquiatríca?

Não Sim

Faz uso de psicotrópicos?

Não Sim

Já fez cirurgia bariátrica?

Não Sim

Fez alguma cirurgia recente?

Não Sim

Faz uso de medicação pós cirurgia?

Não Sim

Possui doença respiratória?

Não Sim

Possui doença cardiaca?

Não Sim

Apresenta alguma alergia?

Não Sim

Está grávida?

Não Sim

É diabetico(a)?

Não Sim

Toma insulina?

Não Sim

Tem convulsão ou epilepsia?

Não Sim

Tem hipotensão ou hipertensão?

Não Sim

Por onde você conheceu o instituto?

Instagram
Patrocinado do Instagram
Indicação de amigo
Google
Outros

Ao continuar com o cadastro, você aceita nossos Termos de Uso e a nossa Política de Privacidade.

2026 ixdm.com.br - copyright ©